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Dermatochirurgie

La dermatochirurgie consiste à retirer des lésions cutanées dont l’exérèse chirurgicale est souhaitable, ainsi que les cicatrices anormales ou inesthétiques nécessitant un acte chirurgical.

La dermatochirurgie à Lyon - chirurgie du nez et visage | Dr Durbec

Une collaboration étroite avec un dermatologue est indispensable. Seul un dermatologue peut poser l’indication d’une exérèse chirurgicale d’une lésion cutanée. Concernant les lésions cutanées, on peut distinguer trois cas de figure:

  • les lésions malignes: les cancers de la peau doivent bien sûr être retirés car la chirurgie est bien souvent le seul traitement permettant d’obtenir une guérison complète. Le but est donc de les enlever en totalité, en ménageant une «marge de sécurité», c’est-à-dire en passant au large, sur les côtés et en profondeur, afin de se donner toutes les chances d’éviter une récidive.
  • les lésions suspectes: le simple examen visuel d’une lésion ne permet pas toujours d’affirmer sa nature bénigne ou maligne. Dans ce cas, l’ablation chirurgicale va avoir pour but de soumettre la lésion à un examen anatomopathologique qui seul sera en mesure d’affirmer le diagnostic.
  • les lésions bénignes: certaines lésions initialement bénignes (comme certains «grains de beauté») peuvent parfois se transformer et évoluer vers la malignité ; il est donc logique de les enlever préventivement. D’autres lésions purement bénignes peuvent être retirées parce qu’elles sont gênantes, soit du fait de frottements ou d’irritations, soit pour des raisons purement esthétiques.

L’intervention comprend 2 étapes, réalisées la plupart du temps au cours d’une seule intervention: tout d’abord le retrait de la lésion ou de la cicatrice en respectant des règles d’exérèse (marge) puis la réparation de la zone afin d’obtenir une cicatrice la plus discrète possible. Cette chirurgie fait l’objet d’une collaboration entre les dermatologues, qui souvent posent le diagnostic concernant la nature de la lésion cutanée, et le chirurgien plastique de la face et du cou qui réalise l’exérèse et la reconstruction locale.

Pour les cicatrices, il est impossible de faire disparaître complètement une cicatrice, que ce soit par la chirurgie ou par tout autre moyen (pommades, tatouages, peeling, laser…). Le but d’une reprise chirurgicale est de remplacer une cicatrice « vicieuse » (présentant un vice, une anomalie) par une nouvelle cicatrice que l’on espère moins gênante et plus discrète. Dans la plupart des cas, ne peuvent être traitées que les cicatrices stabilisées, au terme de leur évolution naturelle (six mois à deux ans). Par ailleurs, une tentative de correction chirurgicale n’est indiquée que dans les cas suivants :

  • cicatrices rétractiles: très indurées et « recroquevillées», ne se laissant pas distendre, très inesthétiques et pouvant même parfois limiter certains mouvements.
  • cicatrices ulcérées: leur fragilité aboutit à de fréquentes « écorchures » superficielles qui deviennent permanentes, se creusent et s’aggravent.
  • cicatrices hypertrophiques ou chéloïdes: inflammatoires, douloureuses, rouges, élargies et surtout gonflées « en relief ». Leur traitement est très délicat et soumis à de fréquentes récidives.
  • cicatrices inesthétiques: larges, colorées, irrégulières, décalées, enfoncées, adhérentes…

Il faut noter que le traitement d’une cicatrice normale mais simplement élargie (cas fréquent) est très aléatoire, car l’élargissement est souvent dû à un trouble de la cicatrisation propre au patient et indépendant de la technique chirurgicale.

Concernant les lésions cutanées malignes ou suspectes la question ne se pose pas. En effet, la chirurgie est souvent le seul traitement permettant d’obtenir une guérison complète.
Ce qui a été enlevé sera systématiquement soumis à un examen anatomopathologique (au microscope) afin de confirmer le diagnostic et de confirmer le fait que la lésion a été retirée en totalité.

Pour les lésions cutanées bénignes devant être retirées pour des raisons esthétiques ou fonctionnelles, il convient de savoir que lors d’une intervention chirurgicale, dès qu’une incision traverse le derme, c’est-à-dire la partie profonde de la peau et quelle que soit la qualité du chirurgien et des soins par lui prodigués, le geste chirurgical laissera derrière lui une cicatrice qui, certes, ira en s’atténuant, devenant plus ou moins discrète, mais jamais totalement invisible.

Une personne qui envisage la révision de cicatrice faciale doit comprendre qu’il n’y a aucun moyen pour enlever les cicatrices complètement. L’objectif est d’améliorer l’apparence de la cicatrice par différentes techniques chirurgicales afin de minimiser son importance. La couleur de peau et le type, l’âge et le type de cicatrices, sont autant de facteurs importants qui doivent être pris en compte avant la chirurgie.
Si la chirurgie est souhaitée pour des raisons carcinologiques, fonctionnelles ou esthétiques, le choix d’un chirurgien plastique du visage est d’une importance primordiale. Votre chirurgien examinera la lésion ou la cicatrice afin de décider du traitement approprié et de vous informer des résultats qui peuvent être attendus.

Un interrogatoire suivi d’un examen de la lésion cutanée ou de la cicatrice incriminée sera réalisé par le chirurgien. La zone d’exérèse sera dessinée et les différentes possibilités chirurgicales seront discutées.
En cas d’anesthésie autre que purement « locale », un bilan pré-anesthésique pourra être prescrit et une consultation préopératoire sera obligatoirement prévue avec le médecin anesthésiste.

L’arrêt du tabac est recommandé un mois avant et un mois après l’intervention (le tabac peut être à l’origine d’un retard de cicatrisation). Aucun médicament contenant de l’aspirine ne devra être pris dans les dix jours précédant l’intervention.

En fonction du type d’anesthésie, on pourra vous demander de rester à jeun (ne pas boire, ne pas manger) six heures avant l’intervention. Aucun maquillage ni aucun bijou ou piercing ne devra être porté durant l’opération.

La chirurgie cutanée de la face et du cou peut se pratiquer dans la majorité des cas en «externe» (sortie le jour même après l’intervention) ou en «ambulatoire» (sortie le jour même après quelques heures de surveillance). Toutefois, dans de rares cas, une courte hospitalisation peut être envisagée. L’entrée s’effectue alors le matin (ou parfois la veille dans l’après-midi) et la sortie est autorisée dès le lendemain.

Trois types d’anesthésie sont envisageables :

  • L’anesthésie locale pure, où un produit analgésique est injecté afin d’assurer l’insensibilité de la zone à opérer. C’est le cas le plus fréquent pour ce type de chirurgie.
  • L’anesthésie «vigile» (anesthésie locale approfondie par des tranquillisants), durant laquelle vous pouvez rester éveillés mais où vous serez relaxés et dont il peut résulter une certaine amnésie de l’intervention. Elle peut être préférée pour des raisons de confort personnel ou pour la réalisation de certains lambeaux complexes.
  • L’anesthésie générale classique, durant laquelle vous dormez complètement, est rarement utile.

Le choix entre ces différentes techniques sera le fruit d’une discussion entre vous, le chirurgien et l’anesthésiste.

Pour les lésions cutanées, le principe de l’intervention est de retirer la lésion en totalité, avec pour les lésions malignes une marge de sécurité dont l’ampleur dépend du type de lésion, et d’aboutir à une cicatrice aussi discrète que possible.

La technique de reconstruction de la perte de substance créée par l’exérèse doit être la moins invasive possible, tout en permettant un résultat esthétique et fonctionnel satisfaisant.

Le principe de base est l’exérèse «en fuseau» suivie d’une suture directe par rapprochement des berges. La discrétion de la cicatrice sera favorisée par l’orientation de l’incision dans l’axe des plis naturels de la peau et par une technique de suture irréprochable.

Dans les cas où la taille de la lésion ou sa localisation rendent irréalisable une fermeture par suture directe, la couverture de la zone retirée sera assurée soit par une greffe de peau prélevée sur une autre région, soit par une plastie locale qui correspond au déplacement d’un lambeau de peau avoisinant afin que celui-ci vienne recouvrir la perte de substance cutanée. La rançon cicatricielle de ce type de lambeau est bien sûr plus importante mais réalisé dans les règles de l’art, les résultats esthétiques à terme sont excellents.

Pour les cicatrices, dans les cas les plus simples, il suffit d’exciser la cicatrice défectueuse et de refermer avec une technique de suture parfaite pour espérer obtenir une nouvelle cicatrice plus discrète. Souvent, il est nécessaire d’avoir recours à un tracé d’incision spécial visant à «briser» l’axe principal de la cicatrice initiale, à réorienter au mieux la cicatrice en fonction des lignes de tension naturelle de la peau et à diminuer ainsi la tension exercée sur les berges de la plaie.

Pour les cicatrices très étendues, plusieurs techniques peuvent être employées, seules ou en association :

  • greffe de peau prélevée sur une autre région.
  • plastie locale, avec déplacement d’un lambeau de peau avoisinant afin que celui-ci vienne recouvrir la zone cicatricielle.
  • expansion cutanée (rare), grâce à des ballonnets gonflables placés sous la peau saine avoisinante.

Certaines cicatrices peuvent faire l’objet d’autres options thérapeutiques (injection de corticoïdes, dermabrasion, laser…), notamment les cicatrices hypertrophiques ou chéloïdes.

Votre chirurgien vous expliquera quelle est la solution la mieux adaptée à votre cas personnel.

On peut éventuellement constater un certain inconfort avec une sensation de tension sur la cicatrice, mais de véritables douleurs invalidantes sont rares. Les premiers jours, il faudra éviter de «forcer» sur la cicatrice. La prudence s’impose vis-à-vis des mouvements qui solliciteraient trop la zone opératoire. Dans les heures qui suivent l’intervention, un petit suintement de sang (rouge) peut éventuellement apparaître. Dans les 48 premières heures, la région opérée peut aussi parfois laisser apparaître un oedème (gonflement) et de petites ecchymoses (bleus) qui ne sont que transitoires. Des démangeaisons sont, par ailleurs, assez fréquentes durant la phase de cicatrisation. Toutes ces constatations ne sont pas inquiétantes et doivent être considérées comme des suites « habituelles ».

Les fils, quand ils ne sont pas résorbables, sont retirés entre le 5ème et le 15ème jour (une semaine en moyenne). La cicatrice pourra alors être massée selon les instructions de votre chirurgien. Concernant l’évolution cicatricielle habituelle, il faut noter qu’initialement la cicatrice est souvent rouge ou rosée, puis qu’elle peut virer au brun et devenir fibreuse, indurée, avant de s’éclaircir et de s’assouplir après quelques semaines à quelques mois, le plus souvent en fait au-delà du troisième mois après l’intervention.

Concernant l’exposition au soleil, tant que la cicatrice est encore foncée, il est préférable d’éviter toute exposition et d’utiliser une protection type «écran total». La principale étiologie des cancers cutanés est l’exposition solaire, il est donc conseillé en plus d’une protection solaire permanente d’avoir un suivi régulier avec un dermatologue dans les suites de la chirurgie.

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